TOILETMONITORING KEBERSIHAN BAGIAN WC (TOILET)Bulan_____Tahun_____Area (Lokasi)_____Checklist ketuntasan kegiatan per-hariNo.Jenis Kegiatan12345678910111213141516171819202122232425262728293031Catatan1Menyikat lantai *2Membersihkan lantai dengan cairanpembersih + cairan pengharum *3Mengosongkan tempat sampah4Membersihkan saringan (saluran pembersih + cairan pengharum *3 Mengosongkan tempat sampah4 Membersihkan saringan (saluran) air dari kotoran yang menyumbat5 Membersihkan dinding dinding *6 Membersihkan langit langit *7 Membersihkan ventilasi *8 Menguras bak / ember *9 Mengecek kelayakan fungsi kran air10 Mengecek alat / perlengkapan toilet11 Mengecek kelayakan fungsi pengharum NO. 1 2 INDIKATOR TANGGAL 1 2 3 4 Toilet tdk bau Air lancar Saluran 3 pembuangan lancar WC tidak 4 tersumbat Bak kamar 5 mandi bersih Lantai tidak 6 licin Terdapat 7 gayung, sikat pembersih 8 Wastafel 9 Lantai 10 Kaca 11 Tempat Sampah 12 Bed Patient 13 Gorden Mengetahui, Kepala UPT Puskesmas Bumiaji dr. Sachariano NIP. 19681122 200012 1 003 5 6 CHECKLIST KEBERSIHAN LOKASI : HARI : TANGGAL : SHIFT : I NO AREA JAM KEGIATAN 06:00 - 08:00 08:00 - 10:00 10:00 - 12:00 12:00 - 14:00 14:00 - INDOOR N A M A P E T U G A S 1 PINTU DAN KUSEN PINTU 2 JENDELA KACA 3 VERTIKAL DAN HORIZONTAL BLIND 4 MEJA RESEPSIONIS 5 FILLING CABINET/RAK BUKU 6 KOMPUTER 7 TELPON DAN FAX 8 RUANG TUNGGU / BANKING HALL 9 8 Membersihkan tempat sampah Setiap hari. 9 Membersihkan keset Seminggu 3x. 10 Mengecek kelayakan fungsi kran Setiap hari. 11 Membersihkan wastafel Setiap hari. 12 Mengecek ketersediaan sabun Setiap hari. Paraf Pelaksana. Form Checklist Monitoring Kebersihan Toilet by nurkholis3madjid. IIrqaK.

contoh checklist kebersihan toilet